Esoen Huda: IDENTITAS PESERTA SERTIFIKASI

IDENTITAS PESERTA SERTIFIKASI

LULUS JALUR : PENDIDIKAN 1 TAHUN / PORTOFOLIO / DILKAT

SERTIFIKASI KUOTA TAHUN : 2006 / 2007 / 2008

No. Urt : .....................................................................................

Nama peserta : ………………………………............……………….

No. peserta : …………………………………………...........……..

Tempat Tnggal lahir : ……………………………………...........…………..

NIP ( PNS ) : ……………………………………...............………..

Pangkat/Gol ( PNS ) : ……………………………………...........…………..

NUPTK : ………………………………………….......………..

PENDIDIKAN : S1 / Jurusan : ………………………………………..

S2 / Jurusan : ………………………………………..

S3 / Jurusan : ………………………………………..

Sekolah Induk Tempat Mengajar : ..............................................................................

Tugas Mengajar : 1. Guru Kelas 2. Bidang Study : a. ………………………..

b. ………………………..

c. ………………………..

Bidang Study Sertifikasi : 1. Guru kelas 2.. Bidang Study : ………………………….

Jumlah Jam Mengajar : Smt I Thn 2008/2009 Smt II Thn 2008/2009

1. Sekolah Induk …..….jam 1. Sekolah induk ...….. jam

2. Sekolah Lain (1)…....jam 2. Sekolah lain (1)….....jam

3. Sekolah Lain (2)…....jam 3. Sekolah Lain (2)…....jam

Jumlah …....….. jam jumlah ......……jam

Jabatn di sekolah : …………………………………………………...........……...

MASA KERJA : ………………………Tahun …………………...Bulan

Gaji Pokok Terakhir : Rp …………………………………………….............……..

Rekening : 1. Nomor : ……………………………….............………….

2. Atas Nama ……………………….........………………….

3. Nama BRI Cabang/Unit ………..........……………………

Alamat Peserta : Jl ………………………………….........…………………...

Dusun : ……………………………..........…………………..

RT/RW : ………………………….........……………………

Desa/kelurahan : ………………….........……………………

Kec./Kab. : …………………….............……………………

Nomor Telpon : 1. Sekolah Induk ………2. Sekolah tambahan ………

3. Rumah : ……………. 4. HP : ……………………..

Tanda-tangan Peserta

Esoen Huda