SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

• Nama Orang tua :..............................
• Alamat                : ..............................................

Dengan ini saya mengizinkan / Tidak mengijinkan Putra/Putri kami

• Nama                  :...........................................
• Tingakt               :............................................
• Rekam Medis     :............................................
• Alamat               :............................................

Untuk mengikuti kegiatan Perkemahan Besar dan menginap di Taman Wisata Cobon Rondo Malang mulai tanggal 22 sd 24 Desember 2015 dengan biaya sebenar Rp 100.000-
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan dapat di gunakan sebagaimana mestinya

Manyar,..........,..........
Yang Menyatakan



........................................